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保险公司垫付的费用应在赔偿金额中予以扣减

来源:大亚湾开发区人民法院公开案例   作者:大亚湾开发区交通事故律师  时间:2019-12-27

大亚湾交通事故律师认为, 原告诉请的损害赔偿项目范围,结合双方举证情况,原告损失经核定共计344578.91元(详见附表),其中被告张**垫付门诊费1000元,被告平安保险公司在交强险限额垫付30000元及商业第三者责任险预赔付22392.08元。为此被告平安保险公司应在机动车交通事故责任强制保险中交强险赔偿限额内赔偿原告120000元。已经垫付30000元,仍应赔付90000元。交强险不足赔付部分224578.91元的80%即179663.13元应由被告平安保险公司在商业第三者责任险100万元的限额内对原告承担赔付责任,被告平安保险公司已预赔22392.08元,仍应赔付157271.05元。

大亚湾经济技术开发区人民法院

民事判决书

2015)惠湾法民一初字第2215号

原告:**,女,汉族,1972年11月15日出生,身份证号码:**。

被告一:张**,男,汉族,1986年7月22日生,住址:广西壮族自治区桂林市,是肇事车辆粤B**号车的驾驶员,身份证号码:**。

被告二:李**,男,1983年6月20日生,住址:山东省东明县,是肇事车辆粤B**号车的所有人,身份证号码:**。

被告三:中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司,是肇事车辆粤B**号车所投保的公司,住址:深圳市福田区农林路69号深国投广场1栋7楼,组织机构代码:89218633-X。

负责人:尤程明。

原告**诉被告张**、李**、中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司(以下简称平安保险公司)机动车交通事故责任纠纷一案,本院于2015年12月31日受理后,依法组成合议庭,于2016年3月25日开庭进行了审理。原告**委托代理人杨培、被告平安保险公司委托代理人魏永霞等到庭参加诉讼。被告张**、李**经传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原、被告诉辩争议

原告诉称:2015年7月15日7时25分左右,张**驾驶粤B**号小型普通客车从澳头往深圳方向行驶,途径大亚湾区石化大道西爱琴海销售中心门前路段,与由**驾驶同方向行驶的电动助力车发生碰撞,造成两车损坏、一人受伤的交通事故。惠州大亚湾经济技术开发区公安局交通警察大队于2015年8月4日作出第4413057201500113号交通事故认定书,认定张**负事故的主要责任,**负事故的次要责任。事故发生后,原告立即被送往深圳市平乐骨伤医院治疗,共住院49天,花去医药费37209.2元,出院医嘱:住院期间留陪人一人,全休1个月等。原告第二次住深圳平乐骨伤医院治疗,共住院50天,花去医药费31000元,出院医嘱:住院期间陪护一人,休息一月等。原告伤形经广东铭正法医临床司法鉴定所鉴定为九级伤残,后续治疗费13000元、垫支鉴定会费2500元。

事故发生前,原告一直在深圳居住、生活、消费一年以上,其经常居住地、消费地均在城镇、且满一年以上,其赔偿应按深圳标准计算。本案肇事车辆B**号小型普通客车在被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司投保交强险120000元及第三者商业险100万元,事故发生时,保险在保险期内。事故至今,原告与被告赔偿事宜多次协商,但未能达与协议,故而诉至贵院。

前述事实,有身份证,交通事故认定书,行驶证,驾驶证,保险单,企业资料,组织机构代码、住院病案首页、住院证、出院告知单、出院证明、出院小结、出院记录、入院记录、手术记录、报告单、医疗费发票、费用清单、居住证明、租房合同、收据、工作证明、银行流水、证明、供养关系证明、户口本、身份证、司法鉴定意见书、鉴定费发票等证据佐证。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条、第20条、第21条、第22条、第23条、第24条,《民法通则》第119条,第130条,第134条,又据《民事诉讼法》第107条,第108条之规定,特诉至法院,原告因本次事故产生的各项经济损失为:医疗费68851.85元、住院伙食补助费9900元、营养费9900元、护理费29700元、误工费22500元、伤残赔偿金163792元、后续治疗费13000元、鉴定费2500元、精神抚慰金30000元、交通费5000元、被抚养人生活费8704.10元、后期门诊复查治疗费5000元,上述合计368847.95元。诉讼请求如下:一、判令被告中国平安财产保险股份有限公司的惠州深圳分公司在交强险122000元保险额范围内)向原告赔偿120000元,其中部分医药费10000元及精神抚慰金30000元在交强险范围内优先赔付。二、依法判令超出及不属于交强险范围内的各项经济损失248847.95元由被告张**、李**、中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司(在第三者商业险1000000元保险额范围内)依80%的民事责任向原告赔偿199078.36元。三、上述一二项合计319078.36元。四、本案诉讼费由被告承担。

被告张**、李**未到庭应诉、未作答辩。

被告平安保险公司辩称,一、答辩人已经在交强险内垫付医疗费30000元,并在商业第三者责任险内预赔被保险人22392.08元。

被答辩人产生的住院医疗费共68209.2元,答辩人在交强险内垫付了30000元,并且被保险人李**持医疗费发票原件(总金额67209.2元)和预付款收据(金额1000元)被答辩人申请保险理赔,答辩人己预赔被保险人22392.08元。因此,答辩人应当在赔偿限额的剩余限额内对原告予以赔偿。

二、被答辩人负事故的次要责任,其损失总额中超出交强险各分项赔偿限额以上的部分,应由被答辩人承担30%。

三、被答辩人主张的各项赔偿金额过高。

1、医疗费:被答辩人主张的医疗费中,住院医疗费68209.2元由答辩人垫付30000元,被保险人垫付38208.2元。被答辩人只支付了门诊费。

医疗费应当按照用药清单扣除非医保费用:全国通用的《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、答辩人《机动车辆保险条款》(2009版)第一章第十七条均约定,保险事故发生后,保险人床诊疗指南》第二篇“道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”第三条规定,在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中,各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料,以及病房和病床等标准在当地

基本医疗保险规定的范围内选择。因此,答辩人赔偿的医疗费仅限于医保费用,非医保费用应当由侵权人承担。

2、营养费:《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定,营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。被答辩人并没有要加强营养的医嘱,其主张的营养费应不予支持。

3、护理费:应按60-80元/天计算。被答辩人虽提供加盖“河南水利建筑工程有限公司”印章的工作证明,称郑**月薪9000元,但该数额与银行流水记录不吻合,且无社保缴费证明、个人所得税完税凭证相佐证,不足以证明郑**的真实收入。因此,护理费应按本地司法实践确定的标准60-80元/天计算护理费。

4、残疾赔偿金:被答辩人提供了盖有“上海世达食品有限公司”印章的工作证明,显示被答辩人于2015年6月5日离职,而本次事故发生于2015年7月15日。被答辩人提供的中医住院病案首页显示,被答辩人现住址为广东省惠州市惠阳区爱琴海,结合被答辩人提供的《商品房买卖合同》以及本次事故发生于大亚湾,因此答辩人有理由相信,被答辩人在事故发生前已经在惠州居住、生活,残疾赔偿金应当按惠州市标准计算。

5、误工费:如上所述,被答辩人在事故发生前已经离职,因此已经没有固定工作,误工费可按惠州市最低工资标准计算。

6、后续治疗费:被答辩人主张的后续治疗费13000元过高,可待实际发生后由被答辩人另行主张。

7、精神抚慰金:结合受诉法院所在地的生活水平、被答辩人的伤残等级和过错程度,答辩人认为精神损害抚慰金宜在10000元内认定

8、交通费:被答辩人未提供与其住院时间、地点相吻合的交通费发票,其主张的5000元交通费过高。鉴于被答辩人的住院时间为99天,交通费可在1000元以内认定。

9、被扶养人生活费:据答辩人调查,被答辩人所称其父亲任**,实际上是其继父。此外,任**与被答辩人三兄弟姐妹并非同姓,且提供的户口本是2007年6月20日签发,因此任**并非被答辩人亲生父亲。根据我国《婚姻法》规定,继父母只有将继子女抚养长大的,继子女对继父母才承担赡养义务。被答辩人并无证据证明被答辩人由任**抚养,因此主张任**的被抚养人生活费没有事实和法律依据,应不予支持。

10、后期门诊复查治疗费:被答辩人未提供相关的复诊病历和医疗费发票,因此主张的此费用并未产生,应不予支持。

四、本案是侵权之诉,答辩人对事故的发生并无过错,并非侵权人,因此不承担本案的诉讼费和鉴定费。

本院查明的事实

经审理查明,2015年7月15日7时25分左右,张**驾驶粤B**号小型普通客车从澳头往深圳方向行驶,途径大亚湾区石化大道西爱琴海销售中心门前路段,与由**驾驶同方向行驶的电动助力车发生碰撞,造成两车损坏、**受伤的交通事故。惠州大亚湾经济技术开发区公安局交通警察大队于2015年8月4日作出第4413057201500113号交通事故认定书,认定张**负事故的主要责任,**负事故的次要责任。

事故发生后,原告立即被送往深圳市平乐骨伤医院治疗,2015年7月15日至同年9月2日共住院49天,花去医药费68209.16元,其中被告平安保险公司在交强险限额垫付30000元,被告张**垫付门诊费1000元、其余37209.16元由原告自行支付。2015年9月14日至同年11月3日第二次在深圳平乐骨伤医院治疗,共住院50天,花去医药费31000元,另门诊花费642.65元,均由原告自行支付。

被告李**持张**支付1000元门诊费票据及原告支付的37209.16元住院医药费发票向被告平安保险公司申请理赔,被告平安保险公司于2015年11月10日在商业第三者责任险向被告李**预赔付22392.08元,被告李**从理赔款中向原告交付了21392.08元。

2015年11月27日,广东铭正法医临床司法鉴定所广东西湖法医临床司法鉴定所受原告委托作出粤铭正司鉴[2015]临鉴字第389号司法鉴定意见书:1、被鉴定人**的损伤与本次交通事故存在直接因果关系;2、被鉴定人**左股骨中下段粉碎性骨折,构成玖级伤残;3、被鉴定人**的取出内固定的后续医疗费用评估为13000元。由原告支付鉴定费2500元。

另查明,被告张**驾驶粤B**号小型普通客车车辆所人是被告李**,该车在被告平安保险公司投保交通事故责任强制保险和商业险(其中第三者责任赔偿险限额为100万元),且投保有“不计免赔率”险种,本次事故发生在保险期限内。

另查明,原告为农业户籍,原告自2012年起在深圳市罗湖区黄贝岭中村32栋202居住,并从2014年3月至2015年6月期间先后在深圳市鲜百汇食品有限公司、上海世达食品有限公司从事业务员,月平均工资为3758元。

原告的被扶养人情况:父亲任**(1943年4月19日出生)、母亲李**(1939年4月20日出生),任**、李**共生育三个子女,为农村居民家庭户,并在老家农村生活居住。

本院判决理由和结果

本院认为,2015年7月15日7时25分左右,张**驾驶粤B**号小型普通客车从澳头往深圳方向行驶,途径大亚湾区石化大道西爱琴海销售中心门前路段,与由**驾驶同方向行驶的电动助力车发生碰撞,造成两车损坏、**受伤的交通事故,事实清楚,本院予以确认。大亚湾交警部门作出认定张**负事故的主要责任,**负事故的次要责任的交通事故认定书认定事实清楚、适用法律正确,应当作为本案认定各方责任的依据。被告平安保险公司作为粤B**号小型普通客车交强险承保公司,应当在交强险的限额内对原告承担赔偿责任。交强险不足赔付部分的80%由被告平安保险公司在商业第三者责任险100万元的限额内对原告承担赔付责任。

本院根据原告诉请的损害赔偿项目范围,结合双方举证情况,原告损失经核定共计344578.91元(详见附表),其中被告张**垫付门诊费1000元,被告平安保险公司在交强险限额垫付30000元及商业第三者责任险预赔付22392.08元。为此被告平安保险公司应在机动车交通事故责任强制保险中交强险赔偿限额内赔偿原告120000元。已经垫付30000元,仍应赔付90000元。交强险不足赔付部分224578.91元的80%即179663.13元应由被告平安保险公司在商业第三者责任险100万元的限额内对原告承担赔付责任,被告平安保险公司已预赔22392.08元,仍应赔付157271.05元。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十条、第三十五条之规定、《最高人民法院关于审理交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定,判决如下:

一、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司应自本判决生效之日起十日内在交强险限额内向原告**赔偿90000元;

二、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司应自本判决生效之日起十日内在商业险第三者责任限额100万元内向原告**赔偿157271.05元;

二、驳回原告**的其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2095元(原告缓交),由原告负担295元、被告张**、李**、中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司共同负担1800元。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于惠州市中级人民法院。

审判长  钟新宏

审判员  李森洪

审判员  谢学炎

二〇一六年六月二十九日

书记员  朱福旺

 


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