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保险公司辩称医疗费用中包含与事故无关联费用 因证据不足法院不支持

来源:惠阳区人民法院公开案例   作者:惠阳交通事故律师  时间:2019-12-25

 作为在惠阳、大亚湾输了大量交通事故诉讼索赔的律师,邱文峰认为惠州市惠阳区人民法院(2018)粤1303民初2640号民事判决书是一份优秀的判决书,认定事实清楚,说理充分,赔偿数据具体明确。下面,我们分别看一下:

1.医疗费:原告的医疗费共计39486.53元,其中原告支付了1482.10元,被告陈XX支付了2000元,欠第三医院36004.43元,本院予以确认。对于被告人寿财险公司提出剔除原告自身膝关节退行××变的治疗和费用的意见,根据第三医院的证明,原告右侧髌前滑囊炎为交通事故造成;脂肪肝为自身疾病,住院期间未治疗。因此,被告人寿财险公司主张原告的医疗费用中包含与事故无关联费用的证据不足,要求剔除相关费用没有依据,本院不予支持。对于被告人寿财险公司提出其仅在社保赔付范围内赔付的意见,因其无证据证明原告的医疗费中包含有非社保用药费用,主张的证据不足,本院不予支持。

2.住院伙食补助费:参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天100元计算,原告住院49天,住院伙食补助费为4900元。

3.营养费:本院根据原告的伤情结合医疗机构的意见,酌情支持500元。

4.护理费:原告住院49天,原告主张按每天150元计算护理费共7350元适当,本院予以支持。

5.误工费:原告的误工时间自事故发生之日2017年9月8日计至定残前一日2018年1月30日,共计145天。对于原告的工资标准,原告虽然提供了用人单位出具的工资证明,但原告的银行交易明细更加客观真实,应此应以银行交易明细记载的3892.33元月计算。误工费计算为:3892.33元月÷30天月×145天=18812.92元。

6.残疾赔偿金:依据《中华人民共和国侵权责任法》和相关司法解释,本项赔偿包括残疾赔偿金和被扶养人生活费两个部分。(1)残疾赔偿金:原告虽然属于农村居民,但是原告自2013年11月起一直在惠州市潭粦实业有限公司工作,有固定收入,收入来源于非农业生产,并且,原告的土地已经被征用,属于失地农民,因此,残疾赔偿金可根据原告的伤残等级,参照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算20年。原告诉求81950元,符合法律规定,本院予以支持。(2)被扶养人生活费:原告定残时,原告母亲徐德荣61岁零11个月,应被扶养18年零1个月,由其四名子女分担扶养;原告长女陶秀颖13岁零7个月,应被扶养4年零5个月,原告次女12岁零2个月,应被扶养5年零10个月,由其父母分担扶养。原告属于失地农民,从事非农业生产,扶养费参照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准30198元年计算,扶养费计算为:30198元年×18年零1个月×10%÷4人+30198元年×(4年零5个月+5年零10个月)×10%÷2人=29110.86元。上述两项费用合计111060.86元。

7.精神损害抚慰金:本次事故造成原告十级伤残,对其身体造成不可回复性的创伤,原告为此遭受较大精神痛苦,被告应给予赔偿。结合损害后果、过错程度、被告的赔偿能力及当地的平均生活水平等因素综合考虑,原告诉求10000元适当,本院予以支持。

8.交通费:原告请求法院酌情支持交通费,本院根据原告处理交通事故的客观需要,并结合日常生活经验分析,酌情支持1500元。

9.司法鉴定费:2500元,属于确定原告伤残程度的必要支出,本院予以支持。

惠州市惠阳区人民法院

民事判决书

2018)粤1303民初2640号

原告:黄XX,女,1976年8月2日出生,汉族,住广东省惠州市惠阳区。

委托诉讼代理人:廖XX,惠州市惠城区XX法律服务所法律工作者。

委托诉讼代理人:杨XX,惠州市惠城区XX法律服务所法律工作者。

被告:陈XX,男,1969年9月22日出生,汉族,住广东省惠州市惠城区。

被告:李XX,男,1988年3月9日出生,汉族,住广东省惠州市惠城区。

被告:中国XX保险股份有限公司广州分公司,住所地:广东省广州市天河区棠下荷光路第一工业区22号江韵大厦一楼101-103房、106房及七楼。

负责人:郑奇,该公司总经理。

委托诉讼代理人:黎XX,该公司职员。

委托诉讼代理人:王XX,中国XX保险股份有限公司惠州中心支公司职员。

第三人:惠州市第三人民医院,住所地:广东省惠州市惠城区桥东学背街*号。

法定代表人:马显力,该院院长。

委托诉讼代理人:罗君荣,该院职员。

原告黄XX诉被告陈XX、李XX、中国XX保险股份有限公司广州分公司(以下简称“人寿财险公司”)及第三人惠州市第三人民医院(以下简称“第三医院”)机动车交通事故责任纠纷一案,本院于2018年7月10日立案后,依法适用简易程序,于2018年8月21日、9月30日、11月21日公开开庭进行了审理。原告黄XX及其委托诉讼代理人杨XX、被告陈XX、被告人寿财险公司的委托诉讼代理人黎XX和王XX、第三人第三医院委托诉讼代理人罗君荣到庭参加诉讼;被告李XX经本院传票传唤,无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告黄XX向本院提出诉讼请求:1.本次事故造成原告的损失包括医疗费39486.53元、住院伙食补助费4900元、护理费7350元、营养费4900元、误工费24166.67元、残疾赔偿金81950元、精神损害抚慰金10000元、交通费3000元、鉴定费2500元、被扶养人生活费30198元,合计208451.20元,请求人寿财险公司在交强险中赔偿60000元(含医疗费5000元、精神损害抚慰金10000元);不足的部分148451.20元,由陈XX、李XX、人寿财险公司在商业三者险中赔偿70%即103915.84元,扣减被告已付医疗费2000元,仍应赔偿101915.84元,交强险与商业险合计赔偿161915.84元;2.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由:2017年9月8日11时50分许,陈XX驾驶粤L×××××小型普通客车从平潭老油房往惠州方向行驶,途经G324线823km+550m路段右转弯驶出路口时,与从惠东往惠州方向行驶由陶玉贵驾驶的无号牌二轮摩托车(载黄XX)发生碰撞,造成陶玉贵、黄XX受伤及车辆损坏的交通事故。交警认定陈XX负事故主要责任,陶玉贵负事故次要责任,黄XX无责任。粤L×××××小型普通客车在被告人寿财险公司购买了交强险和商业险。事故发生后,原告在第三医院住院治疗49天,用去住院医疗费38004.43元,其中欠费36004.43元,出院后经鉴定为十级伤残。原、被告就事故损失的赔偿未能协商一致,故原告提起诉讼,请求依法支持原告的诉讼请求。因人寿财险公司已将交强险医疗费用赔偿限额10000元赔付给陶玉贵,诉讼中,原告黄XX调整诉讼请求为:要求人寿财险公司在交强险死亡伤残赔偿限额中赔偿55000元,不足的部分由陈XX、李XX、人寿财险公司在商业险中承担70%。

被告人寿财险公司辩称:一、粤L×××××小型普通客车在我公司投保了交强险和保险限额为50万元的商业三者险附加不计免赔,事故发生在保险期间内。二、我公司对事故责任无异议。三、我公司对原告的伤残等级有异议,请求依法对原告的伤残等级及损伤参与度进行重新鉴定。四、针对原告的具体诉讼请求,意见如下:1.医疗费,我公司仅在社保赔付范围内赔付,并对于原告自身膝关节退行××变的治疗和费用予以剔除。2.住院伙食补助费,无异议。3.护理费,应按80元天计算。4.营养费,应不超过500元为宜。5.误工费,应按最低工资标准计算。6.残疾赔偿金,应按农村居民标准计算。7.精神损害抚慰金,应不超过5000元为宜。8.交通费,应不超过500元为宜。9.鉴定费,属于原告的诉讼成本,应由原告承担。10.被扶养人生活费,应从定残之日起计算,且扶养年限应精确到月份。11.诉讼费,根据保险条款约定,保险公司不承担诉讼费用。综上,请求法院驳回原告不合理部分的诉讼请求。

被告陈XX辩称,答辩意见与被告人寿财险公司的意见一致。

被告李XX未应诉答辩。

第三人第三医院述称,原告黄XX因交通事故受伤在我院住院治疗49天,拖欠医疗费36004.43元,至今未结账。为维护我院合法权益,请求法院将医疗费判归我院。

原告黄XX、被告陈庆树对第三人的请求没有异议;被告人寿财险公司认为,对第三人请求的医疗费,应剔除与交通事故无关的费用。

本院经审理认定事实如下:2017年9月8日11时50分许,被告陈XX驾驶粤L×××××小型普通客车从平潭老油房往惠州方向行驶,途经G324线823km+550m路段右转弯驶出路口时,与从惠东往惠州方向行驶由陶玉贵驾驶的无号牌二轮摩托车(载黄XX)发生碰撞,造成陶玉贵、黄XX受伤及两车损坏的交通事故。此事故经惠州市公安局惠阳区分局交通警察大队处理,认定陈XX负事故主要责任,陶玉贵负事故次要责任,黄XX无责任。李XX是粤L×××××小型普通客车的登记车主,陈XX是该车的实际支配人。粤L×××××小型普通客车在被告人寿财险公司投保了交强险和商业三者险附加不计免赔等险种,其中交强险的医疗费用赔偿限额为10000元,死亡伤残赔偿限额为110000元,财产损失赔偿限额为2000元;商业三者险的赔偿限额为500000元。事故发生在保险期间内。

事故发生后,原告黄XX被送往平潭镇中心卫生院检查,并于当天转往第三医院住院治疗至2017年10月27日,共住院49天,诊断为右膝关节创伤性滑膜炎,右侧髌前滑囊炎,右手、右膝部多处皮肤软组织挫伤,头皮挫伤,脂肪肝。原告以上治疗共产生医疗费39486.53元,其中原告支付了1482.10元,被告陈XX支付了2000元,欠第三医院36004.43元。出院医嘱:加强营养,需一人陪护;全休三个月;等等。为查明原告右侧髌前滑囊炎、脂肪肝是否与本次事故存在关联以及产生的相关医疗费用情况,本院要求医疗机构第三医院予以说明。第三医院向本院出具书面《证明》:黄XX右侧髌前滑囊炎为交通事故造成,相关手术费为3815元,药费2640元,康复物理治疗费9824元;脂肪肝为自身疾病,住院期间未治疗。另,原告主张因处理交通事故花费交通费3000元,但未提供交通费票据。

2018年1月12日,原告委托广东华标痕迹司法鉴定所进行鉴定,该所于2018年1月17日进行鉴定,并于2018年1月31日作出华标司鉴所[2018]法临鉴字第77号司法鉴定意见书,鉴定意见:黄XX右膝创伤性关节炎,致残程度为十级。原告支付鉴定费2500元。被告人寿财险公司对鉴定结论提出异议,认为原告未达鉴定时机,应在外伤后6个月以上方可进行致残程度等级鉴定,申请重新鉴定。庭审时,原告及被告陈XX、人寿财险公司均表示同意由原鉴定机构广东华标痕迹司法鉴定所对原告的伤残程度进行复核。本院于2018年8月21日发函至广东华标痕迹司法鉴定所,要求其对原告的伤情进行复查、伤残等级进行复核。广东华标痕迹司法鉴定所对原告的伤情进行复查,并于2018年8月31日复函:黄XX因交通事故受伤经住院治疗,伤情稳定,治疗终结出院,达到临床治疗效果,鉴定评残条件符合《人体损伤致残程度分级》4.2之规定,经法医临床检查、复查,黄XX右膝关节创伤性滑膜炎,右髌前滑囊炎系右膝前交叉韧带撕裂伤,后交叉韧带损伤变性及关节周围软组织挫伤和右膝关节积液,导致右膝关节慢性炎症,遗右膝关节活动功能障碍,直接因素为创伤性关节炎所致,依据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.13之规定,符合十级伤残程度。

原告属于农村居民,自2013年11月起至事故前一直在惠州市潭粦实业有限公司工作,该公司证明原告的月工资为5000元,工资发放方式为从入职至2017年6月通过现金发放,后通过银行转账。根据原告提供的银行交易明细,记载原告2017年6月份工资2688元,7月份工资3799元,8月份工资5190元,9月份工资278元。因原告于2017年9月8日发生交通事故后未上班,因此9月份属于非正常出勤,不纳入计算平均工资月份,原告6至8月的平均工资为3892.33元。原告提供由平潭镇金星村委会出具的证明,证明原告的土地被政府征收,属于失地村民。原告需要扶养母亲徐德荣、长女陶秀颖、次女陶秀芸,徐德荣出生于1955年9月18日,共有四名子女;陶秀颖出生于2004年2月9日,陶秀芸出生于2005年7月8日。

本院认为,本案是机动车交通事故责任纠纷。本次交通事故经惠州市公安局惠阳区分局交通警察大队处理,认定陈XX负事故主要责任,陶玉贵负事故次要责任,黄XX无责任,交警部门作出的交通事故认定书,程序和实体不违反法律规定,本院予以采信。

关于原告的伤残等级问题。广东华标痕迹司法鉴定所根据原告的委托,于2018年1月17日进行鉴定,并于2018年1月31日作出鉴定意见:黄XX右膝创伤性关节炎,致残程度为十级。被告人寿财险公司对鉴定结论提出异议,认为原告未达鉴定时机。本院经查,原告于2017年10月27日出院,出院医嘱建议原告全休3个月。鉴定机构在2018年1月17日对原告进行鉴定时,原告休息期未满。庭审时,双方当事人均表示同意由原鉴定机构对原告的伤情进行复查、伤残等级进行复核,因此本院发函至原鉴定机构广东华标痕迹司法鉴定所,要求其对原告的伤残进行复查、复核。该鉴定所经对原告的伤情进行复查、复核,评定原告黄XX右膝关节功能障碍的直接因素为创伤性关节炎所致,符合十级伤残程度。本院经查,鉴定机构在对原告的伤情进行复查、伤残等级复核时,已达鉴定时机。广东华标痕迹司法鉴定所具备法医临床司法鉴定资质,鉴定人苏某、钟某具备法医师资格,作出的鉴定结论并无不当,可以作为认定本案事实的证据。对于被告人寿财险公司对复核结论仍然不服,再次申请重新鉴定的意见,理由不足,本院不予支持。

关于民事赔偿责任。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定:“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足的部分,按照下列规定承担赔偿责任:(一)机动车之间发生交通事故的,由有过错的一方承担赔偿责任;双方都有过错的,按照各自过错的比例分担责任……”;《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定:“同时投保机动车第三者责任强制保险(以下简称‘交强险’)和第三者责任商业保险(以下简称‘商业三者险’)的机动车发生交通事故造成损害,当事人同时起诉侵权人和保险公司的,人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任:(一)先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;(二)不足部分,由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿;(三)仍有不足的,依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的,人民法院应予支持。”被告人寿财险公司作为粤L×××××小型普通客车的交强险和商业三者险保险人,其应在交强险责任限额内承担赔偿责任;不足的部分,根据事故责任,应在商业三者险500000元范围内承担赔偿70%;如果仍有不足的,由侵权人陈XX赔偿。李XX作为肇事车辆登记车主,对本次交通事故的发生不存在过错,无需承担赔偿责任。

原告诉赔的款项应依法计算如下:

1.医疗费:原告的医疗费共计39486.53元,其中原告支付了1482.10元,被告陈XX支付了2000元,欠第三医院36004.43元,本院予以确认。对于被告人寿财险公司提出剔除原告自身膝关节退行××变的治疗和费用的意见,根据第三医院的证明,原告右侧髌前滑囊炎为交通事故造成;脂肪肝为自身疾病,住院期间未治疗。因此,被告人寿财险公司主张原告的医疗费用中包含与事故无关联费用的证据不足,要求剔除相关费用没有依据,本院不予支持。对于被告人寿财险公司提出其仅在社保赔付范围内赔付的意见,因其无证据证明原告的医疗费中包含有非社保用药费用,主张的证据不足,本院不予支持。

2.住院伙食补助费:参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天100元计算,原告住院49天,住院伙食补助费为4900元。

3.营养费:本院根据原告的伤情结合医疗机构的意见,酌情支持500元。

4.护理费:原告住院49天,原告主张按每天150元计算护理费共7350元适当,本院予以支持。

5.误工费:原告的误工时间自事故发生之日2017年9月8日计至定残前一日2018年1月30日,共计145天。对于原告的工资标准,原告虽然提供了用人单位出具的工资证明,但原告的银行交易明细更加客观真实,应此应以银行交易明细记载的3892.33元月计算。误工费计算为:3892.33元月÷30天月×145天=18812.92元。

6.残疾赔偿金:依据《中华人民共和国侵权责任法》和相关司法解释,本项赔偿包括残疾赔偿金和被扶养人生活费两个部分。(1)残疾赔偿金:原告虽然属于农村居民,但是原告自2013年11月起一直在惠州市潭粦实业有限公司工作,有固定收入,收入来源于非农业生产,并且,原告的土地已经被征用,属于失地农民,因此,残疾赔偿金可根据原告的伤残等级,参照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算20年。原告诉求81950元,符合法律规定,本院予以支持。(2)被扶养人生活费:原告定残时,原告母亲徐德荣61岁零11个月,应被扶养18年零1个月,由其四名子女分担扶养;原告长女陶秀颖13岁零7个月,应被扶养4年零5个月,原告次女12岁零2个月,应被扶养5年零10个月,由其父母分担扶养。原告属于失地农民,从事非农业生产,扶养费参照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准30198元年计算,扶养费计算为:30198元年×18年零1个月×10%÷4人+30198元年×(4年零5个月+5年零10个月)×10%÷2人=29110.86元。上述两项费用合计111060.86元。

7.精神损害抚慰金:本次事故造成原告十级伤残,对其身体造成不可回复性的创伤,原告为此遭受较大精神痛苦,被告应给予赔偿。结合损害后果、过错程度、被告的赔偿能力及当地的平均生活水平等因素综合考虑,原告诉求10000元适当,本院予以支持。

8.交通费:原告请求法院酌情支持交通费,本院根据原告处理交通事故的客观需要,并结合日常生活经验分析,酌情支持1500元。

9.司法鉴定费:2500元,属于确定原告伤残程度的必要支出,本院予以支持。

上述第1至3项费用共计44886.53元,属于交强险医疗费用赔偿限额的计算项目,因被告人寿财险公司已在交强险医疗费用赔偿限额中支付10000元给陶玉贵,交强险医疗费用赔偿限额已用尽,因此,此款由被告人寿财险公司在商业三者险中承担70%即31420.57元,扣除被告陈XX支付的医疗费2000元,被告人寿财险公司仍应赔偿29420.57元。上述第4至9项费用共计151223.78元,属于交强险死亡伤残赔偿限额的计算项目,因事故造成陶玉贵、黄XX两人受伤,且两人约定交强险死亡伤残赔偿限额各分配55000元,本院予以准许,由被告人寿财险公司在交强险死亡伤残赔偿限额中赔偿原告黄XX55000元(含精神损害抚慰金10000元);不足的部分96223.78元,由被告人寿财险公司在商业三者险中承担70%即67356.64元。对于原告超出上述计算标准的请求,本院予以驳回。因原告拖欠第三医院医疗费36004.43元,因此,被告人寿财险公司应将交强险赔付给原告的55000元款项中,其中36004.43元直接支付给第三医院,余额18995.57元赔付给原告。原告的损失未超出保险限额,因此被告陈XX无需对原告承担赔偿责任。

被告李XX经本院传票传唤,无正当理由未到庭参加诉讼,应作缺席判决。

综上所述,依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条,《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条,《中华人民共和国保险法》第六十五条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百四十四条之规定,判决如下:

一、被告中国XX保险股份有限公司广州分公司应在判决发生法律效力之日起十日内,在交强险死亡伤残赔偿限额中赔偿18995.57元给原告黄XX

二、被告中国XX保险股份有限公司广州分公司应在判决发生法律效力之日起十日内,在商业三者险中赔偿67356.64元给原告黄XX

三、被告中国XX保险股份有限公司广州分公司应在判决发生法律效力之日起十日内,在交强险死亡伤残赔偿限额中赔偿36004.43元给第三人惠州市第三人民医院;

四、驳回原告黄XX对被告陈XX、李XX的诉讼请求及其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费1769元(原告已预交500元,申请缓交1269元),由原告黄XX负担395元,被告陈XX负担1374元(被告陈XX负担的受理费,应向本院交纳1269元,迳付原告105元)。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于广东省惠州市中级人民法院。

审判员  钟新华

二〇一八年十一月二十二日

书记员  罗丽婷

 


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