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未尽到对非医保用药费用免责条款提示和明确说明免责条款的义务 不发生效力

来源:惠阳区人民法院公开案例   作者:惠阳交通事故律师  时间:2019-11-04

惠阳法院审理认为公民享有生命权和健康权,因健康遭受侵害,被侵害人有权要求侵权人予以赔偿,侵权纠纷案件,各方当事人应按过错承担相应的民事责任。本案为交通事故责任纠纷案件,各方当事人应按过错承担相应的民事责任。

XX驾驶粤L×××××号普通货车转道通过路口时未充分注意路面情况与张XX所驾驶的粤L×××××号二轮摩托车发生碰撞,造成张XX受伤及两车受损的交通事故,惠州市公安局惠阳区分局交警大队对事故责任认定唐XX负事故主要责任,张XX负事故次要责任。涉案两车驾驶员对肇事经过事实和责任认定无异议,交警部门适用简易程序对该起交通事故的处理,不影响本院对侵权事实和责任划分的采信。按照双方责任大小及过错程度,被告一在此次交通事故中对原告造成的损失,应承担主要赔偿责任,即承担70%的赔偿责任,原告对事故的发生也负有次要责任,即自行承担30%的损失。被告一具有C1车型驾驶资格,被告二将车辆交由被告一驾驶,对损害的发生并无过错,不承担侵权责任。

 

惠州市惠阳区人民法院

民事判决书

2018粤1303民初1975号

原告:张XX,男,汉族,1972年12月3日出生,住址:陕西省洋县,

诉讼代理人:蔡XX,系惠州市惠阳区中心法律服务所法律工作者。

被告一:唐XX,男,汉族,1991年3月23日出生,住址:湖南省邵阳市新邵县,

被告二:海XX,男,汉族,1979年4月1日出生,住址:湖南省新邵县,

被告三:中国XX财产保险股份有限公司惠州中心支公司,地址:惠州市江北期湖塘路5号水云居办公楼1层、4—6层。

负责人:陈XX,总经理。

诉讼代理人:杨XX,系该公司法务。

原告张XX诉被告一唐XX、被告二海XX、被告三中国XX财产保险股份有限公司惠州中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案,本院于2018年5月25日立案受理后,依法组成合议庭,于2018年7月18日公开开庭进行了审理。原告诉讼代理人蔡XX,被告一唐XX,被告三中国XX财产保险股份有限公司惠州中心支公司诉讼代理人杨XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原、被告诉辩争议

原告张XX诉称:2017年12月4日14时20分,惠州市××××路段段,唐XX驾粤L×××××1号普通货车转道通过路口时未充分注意路面情况,与张XX所驾驶粤L×××××3号二轮摩托车发生碰撞,造成张XX受伤及两车受损的交通事故。事故发生后,惠州市公安局惠阳区分局交警大队作出20170017873号事故认定书,认定唐XX负事故主要责任,张XX负事故次要责任。

原告于2017年12月4日入院治疗,在惠阳秋南医院住院治疗35天,主要诊断:多发性肋骨骨折。医嘱:1、住院期间陪护壹人;2、加强营养,全休半年。原告又于2018年1月11日入院治疗,在陕西省洋县医院住院治疗6天,主要诊断:1、左胫腓骨骨折术蜂窝织炎并瘘道形成;2、左锁骨远端陈旧性骨折。原告经广东中法司法鉴定所于2018年4月18日鉴定:1、张XX的损伤与本次交通事故存在直接因果关系;2、张XX左侧第3-11肋肋骨骨折(共计9根),评为拾级伤残;脾切除术后,评为捌级伤残;左踝关节功能丧失80.56%,评为玖级伤残;3、预计张XX行:左胫腓骨骨折内固定物拆除术的后续医疗费需13000(壹万叁仟)元人民币粤L×××××1号轻型普通货车所有人为被告二海XX,该车在被告三中国XX财产保险股份有限公司惠州中心支公司投保有“机动车交通事故责任强制险”及商业“第三者责任保险”,保险期限均自2017年7月19日起至2017年7月18日止,且投保有“不计免赔率”险种。请求事项:1、判令被告三在交强险医疗费用赔偿限额内赔付10000元给原告;2、判令被告三在交强险死亡伤残赔偿限额内赔付110000元给原告(其中优先赔付精神抚慰金33000元);3、判令被告三在交强险财产损失赔偿限额内赔付1800元给原告;4、判令被告一、被告二、被告三(在商业险第三者责任险限额内)连带赔偿322217.02元给原告;5、本案案件诉讼费由上述被告共同承担。

被告一唐XX答辩称:与保险公司的答辩意见一致。

被告三中国XX财产保险股份有限公司惠州中心支公司答辩称:一、肇事车粤L×××××1在我司承保交强险122000元、商业第三者险100万元,含不计免赔。保险期限从2017年7月19日到2018年7月18日,事故发生在保险期限内。二、原告主张的各项损失计算标准不合理,不符法律相关规定。以下为答辩人对于各具体赔偿项目的答辩意见:1、医疗费部分:被答辩人诉请的医疗费,恳请法院依法核实,原告依法应提交用药费用清单证明医疗费是否因事故导致产生的费用,另恳请法院剔除非事故造成的部分费用和非社保用药费,以维护答辩人的合法权益。本案产生的医疗费用根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第七条之规定,医疗费应参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,采取必要的处理措施所发生的医疗费用。为此,答辩人请求人民法院对原告所产生的医疗费用,在国家基本医疗保险标准的范围内,依法予以查证和认定,扣除非社保用药费用。另:事故发生后答辩人垫付有部分医疗费,其中在交强险医疗费限额垫付了10000元,在商业险垫付了50000元。请法院依法核实并扣减。首次住院无医疗费,请法院要求原告补充用药清单核对总金额是否属实。惠州医院未要求转院,原告负有损失扩大责任且转院系其自行处分,应由其承担。2、伤残赔偿金部分:该案原告为农村户口,其提供的证据不足以证明在事故发生时在城镇工作居住且有固定收入满一年,依法应按农村标准计算死亡赔偿金。3、营养费部分:营养费过高,其主张无事实和法律依据,请法院依法驳回。根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第二十四条:营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。即使确需加强营养,请法院根据伤残等级酌情在800元内认定。4、误工费部分:其主张过高,无事实和法律依据。根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第二十二条:受害人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的,按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中,原告未提供任何的误工证明,劳动合同,社保证明,银行流水和完税证明等材料,其主张缺乏事实依据,恳请法院驳回其主张,即使有误工,也依法应按农村标准或最低工资标准计算,另其计算时间过长,请法院依法计算至定残日前一天,合计163天。5、护理费部分:其护理费明显过高,不合理,二次住院未有医嘱与鉴定意见证明需陪护且陪护无法定护理发票,根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第二十四条:护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。请法院依法按当地80元天的标准计算,且按一人计算住院期间的天数35天。6、精神损害抚慰金部分:精神损害抚慰金明显过高,该案事故中,我司承保的车辆承担主要责任,原告承担次要责任,恳请法院根据当地生活水平和该案实际情况与责任比例,酌情在6000元内认定。7、交通费部分:交通费过高,且无票据佐证,缺乏事实和法律依据,请法院酌情在500元内认定。交通费乘坐航机无正当理由,超出正常差旅方式与费用。8、后续医疗费部分:后续医疗费尚未实际发生,且鉴定过高,请法院驳回,待实际产生后再另行主张。9、住宿费部分:不属法定赔偿项目,且无相应的法定发票佐证,缺乏事实和法律依据,请法院不予支持。10、摩托车修车相关费用过高,不合理,且无相应的评估鉴定,单凭一张收据难以证实其关联性。鉴于其摩托车损坏并不严重,请法院酌情在1000元内认定,超过部分我司不予认可。11、被抚养人生活费部分:依法应按农村标准计算,原告及被抚养人均为农村户口,不符合城镇标准。对于其父母的抚养费依法应按兄弟姐妹人数平均分摊,同时抚养年限计算有误,父亲计算年限为9年,母亲计算年限为11年,儿子计算年限为3年,女儿计算年限为11年。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条:被扶养人有数人的,年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。该案原告被抚养人数有多人,请法院依法分段计算抚养费,年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。原告未有父母共生育证明关系证明,请法院依法核实。三、答辩人依法不承担本案的诉讼费用及其他相关的费用(鉴定费)。答辩人并非侵权人,无过错,不应承担诉讼费,鉴定费为间接损失不属保险责任。四、原告诉请八级、九级、十级伤残,不符合伤情轻微情形,交警出具简易程序事故认定书违反《道路交通事故处理程序规定》,程序违法,不予确认主责,交警应出具非简易程序的事故认定书,否则该案事故认定程序违法,不能作为定案依据。

本院查明的事实

本院经审理查明:2017年12月4日14时20分,在惠州市××××路段,唐XX驾驶粤L×××××号普通货车转道通过路口时未充分注意路面情况与张XX所驾驶的粤L×××××号二轮摩托车发生碰撞,造成张XX受伤及两车受损的交通事故。事故发生后,惠州市公安局惠阳区分局交警大队作出20170017873号事故认定书,认定唐XX负事故主要责任,张XX负事故次要责任。

事故发生后,原告立即被送往惠阳秋南医院住院治疗,于2018年1月8日出院,在惠阳秋南医院住院治疗35天。《惠阳秋南医院出院证明书》和出院记录记载诊断:失血性休克、外伤性脾破裂、左肾挫伤、多发性肋骨骨折并左侧血气胸、左胫腓骨开放性骨折、左锁骨骨折、全身多处软组织损伤、住院期间陪护壹人,加强营养、全休半年,每三个月复查一次,一年后视骨折愈合情况决定是否拆除内固定物。原告出院后,又于2018年1月11日在陕西省洋县医院住院治疗6天,主要诊断:左胫腓骨骨折术蜂窝织炎并瘘道形成,左锁骨远端陈旧性骨折。原告在惠阳秋南医院住院治疗产生医疗费89172.84元,在陕西省洋县医院住院治疗产生医疗费3772.13元,合计医疗费92944.97元,原告支付医疗费用32944.97元,被告三支付医疗费60000元。

2018年3月31日,原告委托广东中法司法鉴定所对张XX的伤病关系分析及伤残等级进行评定。2018年4月18日,广东中法司法鉴定所出具了中法司鉴所[2018]临鉴字第04047号《司法鉴定意见书》,鉴定意见为:1、张XX的损伤与本次交通事故存在直接因果关系;2、张XX左侧第3-11肋肋骨骨折(共计9根),评为拾级伤残;脾切除术后,评为捌级伤残;左踝关节功能丧失80.56%,评为玖级伤残;3、预计张XX行:左胫腓骨骨折内固定物拆除术的后续医疗费需13000元人民币。原告的此次鉴定产生鉴定费3000元,由原告自行垫付。

原告二轮摩托车受损,摩托车维修原告花费1800元。在庭审中,原告同意被告三定损摩托车修理费为1400元。

原告妻子李志春得知原告受伤住院,于2017年12月5日从汉中乘座飞机到深圳,赶到医院照顾丈夫。2018年1月9日原告从惠阳秋南医院出院,当天与妻子李志春乘座飞机从深圳到汉中。原告支出交通费3466.27元。

原告粤L×××××号二轮摩托车受损,原告支付拯救费50元,事故停车费253元。

被告二海XX是粤L×××××号轻型普通货车的登记所有人,粤L×××××号轻型普通货车在被告三中国XX财产保险股份有限公司惠州中心支公司投保有机动车交通事故责任强制险及商业第三者责任保险,有投保不计免赔率险种。事故发生时,均在保险期间内。

原告张XX家族成员情况:原告父亲张代祥,1947年11月13日出生,母亲李义仙,1949年12月8日出生,二人育有二子,长子张建强,次子张XX,张代祥和李义仙为居民家庭户口。张XX配偶李志春,二人育有二女一子,长女张姣,1994年9月1日出生,儿子张轩,2003年8月18日出生,次女张琬筠,2011年8月9日出生。

原告张XX为居民家庭户口,和李志春共同共有一处房产,其所在地为:洋县梨园大道庆华阳光小区11号楼。

本院判决理由和结果

本院认为,公民享有生命权和健康权,因健康遭受侵害,被侵害人有权要求侵权人予以赔偿,侵权纠纷案件,各方当事人应按过错承担相应的民事责任。本案为交通事故责任纠纷案件,各方当事人应按过错承担相应的民事责任。

XX驾驶粤L×××××号普通货车转道通过路口时未充分注意路面情况与张XX所驾驶的粤L×××××号二轮摩托车发生碰撞,造成张XX受伤及两车受损的交通事故,惠州市公安局惠阳区分局交警大队对事故责任认定唐XX负事故主要责任,张XX负事故次要责任。涉案两车驾驶员对肇事经过事实和责任认定无异议,交警部门适用简易程序对该起交通事故的处理,不影响本院对侵权事实和责任划分的采信。按照双方责任大小及过错程度,被告一在此次交通事故中对原告造成的损失,应承担主要赔偿责任,即承担70%的赔偿责任,原告对事故的发生也负有次要责任,即自行承担30%的损失。被告一具有C1车型驾驶资格,被告二将车辆交由被告一驾驶,对损害的发生并无过错,不承担侵权责任。被告三作为粤L×××××号轻型普通货车交强险和商业第三者责任险的承保公司,根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定,应在法律规定的在其交强险承保的限额内对原告的损失承担赔偿责任。不足部分,由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。

参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》,原告因该次交通事故遭受的损失如下:

1、医疗费92944.97元:被告三根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第七条之规定,请求剔除非社保用药费,该条款实质上免除了保险人关于非医保用药医疗费的赔偿责任,减轻了保险人的赔偿责任,但是被告三未尽到对非医保用药费用免责条款提示和明确说明免责条款的义务,故该条款不产生效力。被告三对非事故造成的治疗费用,未提出相关证据予以证实。故,被告三主张剔除非事故造成的部分费用和非社保用药费,依据不足,本院不予支持。原告因此次交通事故产生的医疗费共计92944.97元,有《惠阳秋南医院疾病证明书》、《陕西省洋县医院诊断证明书》、出院记录、医疗收费票据等证据证实,且原告两次入院治疗的伤情具有关联性,本院予以采信。被告三共垫付60000元医疗费,双方予以确认无异议,本院予以采信。

2、后续医疗费13000元:原告张XX左胫腓骨开放性骨折,采取了“左胫腓骨骨折切开复位内固定手术”治疗,体内固定物尚未拆除,确需后续手术,原告主张后续医疗费13000元,有出院医嘱和《司法鉴定意见书》鉴定意见予以证明,本院予以支持。

3、营养费1500元:原告主张营养费,有出院医嘱和出院证明书予以证实,本院酌情支持营养费1500元。

4、住院伙食补助费4100元:原告张XX两次入院共计住院41天,原告的住院伙食补助费为4100元(41天×100元天)。

5、伤残赔偿金248716.38元:经广东中法司法鉴定所鉴定,原告因本次交通事故造成一处八级伤残,一处九级伤残和一处十级伤残。原告为陕西省的居民家庭户口,有城镇房屋权属证明,因此原告请求残疾赔偿金按照城镇标准计算,本院予以支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用若干法律问题的解释》第二十五条的规定,原告的残疾赔偿金可以按照受诉法院所在地(即惠州市)上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算,为248716.38元(=37684.3元年×20年×30%+1%+2%)。

6、交通费3466.27元:原告提供了相应的票据,本院予以支持。

7、住宿费:原告未能提供相关证据予以证实,本院不予支持。

8、护理费4200元:原告第一次住院35天,惠阳秋南医院出具证明住院期间陪护壹人,本院予以支持。原告二次住院,无相关证据证实需要护理,为此,二次住院护理费用不予支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条:“护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级护理的劳务报酬标准计算。”依照本地的标准计算,原告请求每天护理费120元标准,本院予以支持。120元×35天=4200元。

9、误工费11108.33元:原告于2017年12月4日入院治疗,于2018年1月8日出院,根据出院的医嘱,原告需休息半年。为此,原告的误工期应计至全休届满日,共215天。原告未提供工作证明,提供的银行流水只能反映其还贷信息,并不足以证明其收入情况,对其请求按82866年标准计算误工费,本院不予支持,可参照惠州最低工资标准1550元月计算。原告的误工费:1550元÷30天×215天=11108.33元。

10、被扶养人生活费179405.4元:根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定,被扶养人生活费可以按照受诉法院所在地(即惠州市)上一年度城镇居民人均年均消费性支出标准计算,被抚养人张代祥、李仪仙、张轩、张婉筠生活费为179405.4元=28613.3元年×10×12×(30%+1%+2%)+28613.3元年×12×12×(30%+1%+2%)+28613.3元年×4×12×(30%+1%+2%)+28613.3元年×12×12×(30%+1%+2%)。

11、精神损害抚慰金33000元,原告因此次交通事故造成一处八级伤残,一处九级伤残和一处十级伤残,本院酌情支持33000元。

12、伤残鉴定费3000元,有相关鉴定费票据,予以支持。

13、财产损失1703元,原告受损摩托车最终定损金额为1400元。原告粤L×××××号二轮摩托车受损,原告支付拯救费50元,事故停车费253元,属于合理费用,应予支持。

上述各项共计为596144.35元,其中1-4项合计111544.97元,交强险医疗费赔偿限额10000元已用完,根据责任比例70%,被告一应赔偿71081.48元101544.97元×70%=71081.48元给原告,该款由被告三在商业第三者责任险赔偿限额100万元范围内先行赔偿给原告,扣减第三被告已支付50000元医药费。第5-6、8-12项合计为482896.38元,该款应由被告三在交强险死亡伤残赔偿限额110000元范围内予以赔偿,超出交强险死亡伤残赔偿限额110000元范围的部分372896.38元,根据责任比例70%,被告一应赔偿261027.47元372896.38元×70%=261027.47元给原告,该款项由被告三在商业第三者责任险赔偿限额100万元范围内先行赔偿给原告。第13项1703元,由被告三在交强险财产损失赔偿限额2000元内赔偿原告1703元。

综上所述,依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十六条、第四十八条,《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条,《中华人民共和国保险法》第六十五条,《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条第一款第一项、第十六条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定,判决如下:

一、被告三中国XX财产保险股份有限公司惠州中心支公司于本判决发生法律效力之日起十五日内在交强险赔偿限额范围内赔偿111703元给原告张XX

二、被告一唐XX于本判决发生之日起十五日内赔偿282108.95元给原告张XX,此款由被告三中国XX财产保险股份有限公司惠州中心支公司在商业第三者责任险赔偿限额范围内先行赔偿282108.95元给原告张XX

三、驳回原告张XX的其他诉讼请求。

本案受理费7960元(原告预交受理费2653元),由原告张XX承担900元,由被告一唐XX承担7060元。

如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决,应在判决书送达之日起15日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于广东省惠州市中级人民法院。

 

 

 

审判长  黄志锋

人民陪审员  朱健雄

人民陪审员  曾永辉

二〇一八年七月三十日

书记员  刘江欢

 


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