原 告：________________ 性别：______ 年龄：______ 民族：______
工作单位：___________________________________________ 电话：___________
住 址：___________________________________________ 邮编：___________
被 告：________________ 性别：______ 年龄：______ 民族：______
工作单位：___________________________________________ 电话：___________
住 址：___________________________________________ 邮编：___________
案由：________________
诉讼请求:
1、________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2、________________________________________________________________________________
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3、________________________________________________________________________________
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事实与理由:
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此致
_________________人 民 法 院
具状人:
年 月 日
附：
1、本诉状副本__________________份；
2、证据和证据来源，证人姓名和住址。
【填写说明】
1．当事人栏，注明自然情况。自然人要列出姓名、性别、年龄、民族、工作单位、住址。填写
要准确，特别是姓名（名称）栏不能有任何错字。地址要尽量详实，具体到门牌号，最好注明邮编
及通讯方式。
2．诉讼请求。主要写明请求的目的和要求。
3．事实和理由。事实部分，要全面反映案件事实的客观真实情况。主要写明原、被告之间的争
议内容，包括请求解决争议的权益和争议的事务，发生纠纷的时间、地点、原因并阐明起诉的理由
和依据，写明请求人民法院依法解决原告一方要求的有关民事权益争议的具体事项。
4．在起诉状尾部，当事人是自然人的，要求本人签字，日期要填写准确。
5、证据部分，有三项内容：列述提交的有关书证、物证以及提起能够证明事实真相的材料；说明书证、物证以及其他有关材料的来源和可靠程度；证人的证言内容以及证人的姓名、住址。